Grote blunder in Oostenrijkse kliniek: chirurg amputeert verkeerde been van patiënt

Een Oostenrijkse chirurg heeft een boete van 2700 euro gekregen voor het amputeren van het verkeerde been van een patiënt. De 43-jarige arts is door de rechtbank schuldig bevonden aan grove nalatigheid. Hij erkende de fout, maar vertelde dat er sprake was van gebrekkige controle en communicatie in de kliniek waar hij werkte.

De inmiddels overleden patiënt (82) ging in mei naar de kliniek in het Noord-Oostenrijkse Freistadt om zijn linkerbeen te laten amputeren vanwege een ernstige ziekte. Tijdens de complexe ingreep markeerde de chirurg per ongeluk het andere been voor amputatie.

Pas twee dagen later kwam de gigantische blunder, tijdens het verwisselen van het verband, aan het licht. De patiënt kreeg toen meteen het slechte nieuws te horen dat hij ook zijn andere been moest laten amputeren.

Door het stof

In een verklaring ging de kliniek diep door het stof. De directeur laste een speciale persconferentie in, waarin hij vertelde dat het incident voortvloeide uit een ‘ongelukkige samenloop van omstandigheden’.

De vrouw van de patiënt liet het er niet bij zitten en spande een civiele rechtszaak aan. Op de vraag waarom de arts het verkeerde been markeerde, kwam tijdens de rechtszaak geen duidelijk antwoord. “Ik weet het gewoon niet.” De chirurg wees op fouten in de voorbereiding van de operatie. Zo waren er volgens de arts geen paginanummers in de patiëntendossier vermeld, waardoor een herziening niet mogelijk was.

De advocaat van de arts benadrukte dat de ‘vreselijke fout’ niet te wijten was aan een ‘individuele fout’, maar aan gebrekkige controle. Hij pleitte voor vrijspraak voor zijn cliënt, die de fout weliswaar toegaf, maar grove nalatigheid ontkende. De rechtbank ging daar niet in mee. Bij zo’n zware operatie had de chirurg ‘de nodige voorzichtigheid moeten betrachten en een tweede of derde keer moeten checken’, luidde het vonnis.

Verhuisd

De chirurg verhuisde na de onomkeerbare fout naar een andere kliniek. De helft van de boete is kwijtgescholden. De weduwe van de patiënt kreeg een schadevergoeding van 5000 euro toegewezen. Haar man stierf voordat de zaak voor de rechtbank kwam. Zijn overlijden heeft met de operatie niets te maken.

De Opper-Oostenrijkse Gezondheidsholding (OÖG), de exploitant van de kliniek, benadrukte in een verklaring dat de ‘oorzaken en omstandigheden van deze medische fout in detail zijn geanalyseerd’. Met het team zijn de interne processen besproken en zijn veiligheidstrainingen afgerond, aldus de OOG.

Het vonnis is overigens nog niet juridisch bindend. De arts en het parket kunnen in beroep gaan.

Andere gevallen

In de medische wereld zijn dergelijke blunders zeldzaam, er zijn in de afgelopen jaren slechts enkele andere gevallen bekend. In de zomer van 2010 amputeerde (toevalligerwijs ook) een Oostenrijke chirurg per ongeluk het verkeerde been van een 90-jarige Oostenrijkse vrouw. De arts werd geschorst. De vrouw had een vaatziekte, waardoor haar been vanaf haar heup verwijderd moest worden. Toen bleek dat het gezonde been was afgezaagd, is enkele dagen later alsnog het zieke been verwijderd. Volgens het ziekenhuis in Sankt Johann was ook hier sprake van een menselijke fout.

In 1990 kreeg een chirurg in het Belgische ziekenhuis St. Jan een voorwaardelijke gevangenisstraf van drie maanden en een forse boete toen hij twee jaar daarvoor het verkeerde been van een bejaarde man had geamputeerd. De familie van de man had een klacht ingediend. De chirurg moest aan de nabestaanden smartengeld van circa 12.500 euro betalen. Ook moest hij aan het ziekenfonds van het slachtoffer de gemaakte kosten vergoeden.

De veroordeelde chirurg voerde de operatie niet zelf uit. Hij liet die over aan een collega, maar verzuimde om die de juiste gegevens over de patiënt te verschaffen. De chirurg die de operatie daadwerkelijk uitvoerde, werd vrijgesproken.

(AD)