CoronacrisisExitstrategie
Kan iemand zonder symptomen het virus doorgeven? Kun je het meermaals krijgen? Vier vragen voor na de lockdown
Verplaatst het coronavirus zich door de lucht? Kun je het meerdere keren krijgen? Het zijn vragen die in grote mate gaan bepalen hoe de wereld er na de lockdown uit zal zien. We peilen de stand van zaken in de vier meest prangende wetenschappelijke debatten.
1. Kan iemand zonder symptomen het virus doorgeven?
Van invloed op: thuiswerken, testbeleid, wel/geen mondkapjes
Alles hadden de medewerkers van het Amerikaanse verpleeghuis geprobeerd om de ziekte te weren. Wie ziekteverschijnselen kreeg, werd geïsoleerd. En wie geen ziekteverschijnselen had, werd voor de zekerheid toch op corona getest.
Tevergeefs. Van de 89 bejaarde bewoners van de instelling raakten er 57 besmet. Een kwart overleed. Dit kon maar één ding betekenen, volgens een team dat de zaak afgelopen weekeinde in vakblad New England Journal of Medicine reconstrueerde. ‘Zeer waarschijnlijk’ was de ziekte overgedragen door bewoners die wel het virus, maar geen ziekteverschijnselen hadden.
Dat ook mensen zonder symptomen het virus kunnen overdragen, daarover is iedereen het wel eens. Wie besmet raakt met het virus, maakt uitgerekend helemaal aan het begin van de infectie veel virusdeeltjes aan, als men nog nauwelijks ziek is.
‘Het virus zit in je keel. En ook zonder hoesten of niezen komt het dan toch op je lippen, in je neus en op je gezicht, waarna je het via de handen kunt doorgeven,’ zegt klinisch viroloog Mariet Feltkamp (LUMC). Een aanzienlijk deel van de patiënten – de schattingen lopen uiteen van enkele procenten tot wel de helft van alle geïnfecteerden – blijft zelfs helemaal vrij van symptomen, is inmiddels wel duidelijk.
De grote vraag is alleen hoe vaak het nu eigenlijk gebeurt dat zulke ‘presymptomatische’ en ‘asymptomatische’ patiënten anderen besmetten. Pas bij hoesten, snotteren en niezen gaan we het virus immers pas écht rondsproeien. ‘Asymptomatische overdracht zal heus weleens plaatsvinden,’ zegt hoogleraar virologie Marion Koopmans (Erasmus MC). ‘Maar of het echt belangrijk is, daarvan ben ik nog niet overtuigd.’
Er staat nogal wat op het spel. In plaats van een virus dat nog een béétje is te herkennen aan de snotneuzen, het hoesten en de grieperigheid, zou iedereen een potentieel gevaar zijn. Grootse maatregelen zijn dan nodig, zoals verplichte mondkapjes op straat en regelmatige coronatests voor iedereen. ‘Beleid waarbij het uitgangspunt is: we beoordelen gevallen alleen als verdacht op grond van symptomen, hoe licht ook – dat kan dan niet meer,’ zegt Koopmans.
Aanwijzingen dat symptoomloze overdracht ertoe doet, komen vaak uit gevalstudies zoals die uit het Amerikaanse verzorgingshuis, en uit computersimulaties. Zo ontdekte een team onder leiding van onder meer wetenschapper Jacco Wallinga iets geks toen het de uitbraak in Singapore en de Chinese havenstad Tianjin reconstrueerde: het virus springt sneller over van mens naar mens dan de vijf dagen die men er gemiddeld over doet om ziekteverschijnselen te krijgen. Dat moet wel betekenen dat het virus geregeld mensen besmet vóórdat de drager ervan symptomen heeft.
‘Tel dit soort waarnemingen op bij het ervaringsfeit dat tot dusver geen enkele strategie om het virus in te dammen heeft gewerkt, en je ontkomt er niet aan dat presymptomatische overdracht van belang is’, vindt onder meer hoogleraar klinische virologie Louis Kroes (LUMC).
Maar een andere gedachtestroming is daarvan nog niet zo zeker. Zo bouwen analyses als die van Wallinga voort op Aziatische studies die een patiënt pas als ‘symptomatisch’ definiëren als de patiënt koorts heeft. Wie snipverkouden is maar koortsvrij, heeft volgens dat criterium dus geen symptomen.
En dat speelt bij meer onderzoek. Is iemand die wat kucht en niest maar zich verder best prima voelt nog wel echt ‘asymptomatisch’? ‘Je zit hier in het vage gebied van: ik voel me niet honderd procent,’ zegt Feltkamp. ‘En daar wordt het allemaal heel subjectief.’
Vandaar dat men zegt: blijf ook bij milde symptomen thuis. Bevestiging voor die koers komt onder meer uit het Amphia Ziekenhuis in Breda, waar men medewerkers met lichte klachten vraagt om thuis uit te zieken. Bestrijding op basis van (lichte) symptomen dus, en dat lijkt te werken: sindsdien zijn er geen nieuwe onverklaarbare ziektegevallen aan het licht gekomen. ‘Als asymptomatische besmettingen echt zo’n probleem waren, zouden we ze wel zien,’ zegt arts-microbioloog en hoogleraar epidemiologie Jan Kluytmans.
En gevallen zoals het Amerikaanse verzorgingshuis, waar corona zo om zich heen greep? Ook die geven bij nadere bestudering geen uitsluitsel. In hun artikel erkennen de onderzoekers dat het virus zich ook best kan hebben verspreid via deurkrukken of voorwerpen. En écht symptoomvrij waren de bewoners toch al niet. Ze hadden ‘veel onderliggende condities zoals dementie en chronisch hoesten, wat het moeilijk maakt vroege symptomen te herkennen’, aldus het team.
Afwachten dus tot meer gedetailleerde studies duidelijkheid geven. Maar pas intussen op dat we de symptoomloze overdracht niet te makkelijk wegwuiven, waarschuwt Kroes. ‘Men wil graag op heldere wijze beleid kunnen voeren. Dat snap ik, maar het kan ertoe leiden dat men de feiten niet meer benadert vanuit het wetenschappelijke oogpunt: ‘Hoe zit dit precies?’, maar vanuit het oogpunt: ‘Wat moeten we ermee?’’
2. Kan het virus zich verspreiden door de lucht?
Van invloed op: wel/geen mondkapjes, luchtvaart, openbaar vervoer, horecasluiting, afstand houden
Het gebeurde op Chinees Nieuwjaar, in een slecht geventileerd restaurant in Guangzhou. Een met het coronavirus besmette vrouw uit Wuhan ging er lunchen: na afloop waren negen restaurantgasten besmet, van wie vijf aan andere tafeltjes. De vrouw was verkouden, maar had niemand aangeraakt en zat meters verwijderd van in elk geval drie geïnfecteerden, bleek uit de videobeelden. Had het virus zich soms door de lucht verspreid?
Dat zou behoorlijk ernstig zijn. Lang nadat een patiënt het vertrek heeft verlaten, zou men nog ziek kunnen worden. Anderhalve meter afstand zou slechts beperkt zin hebben, reizen per vliegtuig of trein riskant worden en de horeca zou beter helemaal gesloten kunnen blijven, want met een mondkapje op is het lastig eten en drinken.
Er is consensus dat het coronavirus meelift op druppeltjes van vijf duizendste millimeter of groter: de druppels die we uitstoten bij het hoesten of niezen, en die daarna snel naar beneden dwarrelen – vandaar anderhalve meter afstand.
Maar misschien kan het virus zich ook verspreiden via de fijnere mist van waterdamp die we uitwasemen bij het praten, zingen of ademen. In het lab lukte het onderzoekers om het coronavirus wel drie uur lang zwevend te houden in kunstmatige waterdamp in een centrifuge. En in een Chinees ziekenhuis vond men erfelijk materiaal van het virus terug in enkele patiëntentoiletten en zelfs in een kleedkamer voor personeel.
Maar wat erfelijk materiaal terugvinden is nog heel wat anders dan het virus aantonen, benadrukken kenners. Net zoals een achtergebleven hondenhaar ook niet meteen wil zeggen dat u elk moment kunt worden besprongen door de hond. ‘Er zijn mij nog geen studies bekend waarbij nog infectieuze deeltjes van het nieuwe coronavirus gemeten zijn in de lucht van ziekenhuizen of publieke plekken,’ mailt viroloog Sander Herfst (Erasmus MC), die onderzoek deed naar luchtoverdracht van het virus tussen fretten. Ook een WHO-analyse van 75.000 Chinese ziektegevallen bracht niet één besmetting via de lucht aan het licht.
Ook hier is het vooral een kwestie van afnemende kansen, denkt Kroes. ‘Anderhalve meter afstand is natuurlijk geen natuurconstante. Onder sommige omstandigheden zal zo’n deeltjeswolk zich weleens wat verder verspreiden.’ Zo besmette in Hunan een busreiziger meerdere medepassagiers, terwijl die tot wel vijf meter van hem af zaten.
Vooral op koele, droge plekken met luchtstroming is het oppassen, denkt Kroes: ‘De ideale omstandigheden waaronder druppeltjes lang kunnen overleven.’ Door de lage luchtvochtigheid dampen druppels deels in, waardoor ze lichter worden en beter zweven; de koelte lijkt intussen goed voor het virus.
En het Chinese restaurant? ‘Het lastige aan dit soort observationele studies,’ vindt Herfst, ‘is dat aerosole overdracht uiteindelijk nooit te bewijzen is. Transmissie via druppels of besmette voorwerpen en oppervlakten is nooit helemaal uit te sluiten als mogelijke besmettingsroute.’
3. Bestaat er zoiets als een post-covid-syndroom?
Van invloed op: wel/niet laten rondgaan virus, lockdown
Slopende vermoeidheid. En toch ’s nachts niet kunnen slapen. Constante spierpijn. Algehele slapte. Depressie.
Drie jaar nadat de coronaziekte SARS huishield in Toronto, zaten er nog altijd patiënten ziek thuis met bovenstaande klachten. Een heus chronisch post-sarssyndroom, noteerden Canadese onderzoekers in 2011. ‘En ik denk dat ook het nieuwe coronavirus tot zeer veel gevallen van dit post-infectieuze vermoeidheidssyndroom kan leiden’, waarschuwde onderzoeksleider Harvey Moldofsky al.
Veruit de meeste patiënten met corona lijken goed te herstellen, leert de ervaring in landen zoals China. Maar bekend is ook dat virusinfecties soms ingrijpende langetermijngevolgen hebben: ook het Eppstein-Barrvirus kan uitmonden in een vermoeidheidssyndroom. Niemand weet of zo’n gevaar ook op de loer ligt bij het nieuwe coronavirus. Maar het belooft weinig goeds dat de tweelingbroer van het virus ook een vermoeidheidssyndroom leek te veroorzaken.
Er zijn meer aanwijzingen dat Covid-19 bij sommige patiënten langdurige gevolgen kan hebben. Hardnekkig zijn de rapporten dat corona kan uitmonden in epilepsie, beroertes en verwardheid, volgens een recent overzicht in vakblad JAMA Neurology. In de VS sloegen medici alarm nadat ze bij een 58-jarige vrouw met Covid een ernstige vorm van hersenafbraak zagen die vooral bekend is als zeldzame bijwerking van griep. En in China meldden andere studies aanwijzingen voor leverschade en hartproblemen na Covid.
Los nog van de meer algemene gevolgen: patiënten die aan de beademing hebben gelegen, lopen vaak blijvende longschade op, of kampen met het ‘post-intensivecaresyndroom’, met klachten uiteenlopend van angststoornissen tot spierzwakte.
Zulke voortekenen nuanceren het idee dat een lockdown vooral slecht is voor de economie. Invaliderende, chronische ziektes slurpen immers zorgkosten als je ze niet probeert te beteugelen.
4. Bent u na een covid-infectie immuun?
Van invloed op: wel/niet laten rondgaan virus, groepsimmuniteit, lockdown
Van verkoudheid en griep is het bekend. Wie zo’n luchtwegvirus eenmaal heeft gehad, kan het na een poosje opnieuw krijgen. Zou dat ook gelden voor het nieuwe coronavirus? Of worden we immuun, en zijn we langdurig tegen de infectie beschermd?
Niemand die het weet. Aan de ene kant lukte het bij experimenten niet om apen die besmet waren geweest met het virus daarna opnieuw te infecteren. Aan de andere kant leunt de afweer na een Covid-infectie, zeker bij milde gevallen, nogal zwaar op een type afweerstof dat na enkele weken tot maanden alweer uit het bloed verdwijnt. En immunologen weten nog niet of het virus wel genoeg indruk maakt op het afweersysteem dat het de moleculaire ‘herinnering’ aan het virus opslaat in zijn interne geheugen. Bij SARS leek die herinnering in elk geval na enkele jaren vervaagd.
Het probleem is dat luchtweginfecties over het algemeen oppervlakkig zijn – schermutselingen aan de buitengrens van het lichaam. ‘Steriele immuniteit bestaat bij dit soort infecties aan de luchtwegen bijna niet,’ zegt Koopmans. ‘Je moet ervan uitgaan dat je relatief snel weer kunt worden geïnfecteerd. Dat kan al na maanden zijn.’
In een nogal verontrustende prognose berekende de Amerikaan Marc Lipsitch waar dat op kan uitdraaien: lockdown na lockdown, tot zeker in het jaar 2025 aan toe, als het virus in golven terugkeert en ons opnieuw infecteert.
Eén schrale troost: de verhalen van patiënten bij wie al kort na vertrek uit het ziekenhuis opnieuw corona werd vastgesteld, lijken gebaseerd op een misverstand. De meeste kenners denken dat de patiënten het virus gewoon nog onder de leden hadden – waarna de (hypergevoelige) coronatest er na een tijdje alsnog toevallig een restje van opduikelt.
(VK)
